Do-Not-Resuscitate - DNA

Im Privaten, als Rettungssanitäter und als Sanitätssoldat - habe ich wieder und wieder Ärzt*innen und Notärzt*innen oft in der Situation erlebt und begleitet, wenn es darum ging über lebenserhaltende Maßnahmen entscheiden zu müssen. 

Was ist zu tun - was ist der Wille des / der Patientin?

Es gibt aber Möglichkeiten diese Momente / Entscheidungen zu erleichtern / zu regeln. Ich habe schon mehrfach detailliert über Patientenverfügung (PV), Vorsorgevollmacht (VV) etc. geschrieben. Und für den Einen oder die Andere mag es nach einem unüberwindbaren, urlaubsfüllenden, bürokratischen Aufwand klingen. Aber a) das ist es nicht und b) ist es so wichtig wenn man seinen Willen äußern kann und c) dann auch erhalten kann.

Heute will ich auf DNR - Do-Not-Resuscitate - Nicht Wiederbelebung eingehen.

Vorab zur Klarstellung ein paar Worte zur Patientenverfügung  

Ich habe bereits mehrfach Einiges zur Patientenverfügung geschrieben ...  Mit einer Patientenverfügung bestimmt man, welche medizinischen Maßnahmen an einem vorgenommen werden dürfen oder welche zu unterbleiben haben, falls man selbst aus physischen oder psychischen Gründen Ihren Willen nicht mehr äußern und keine Entscheidungen mehr treffen kann.

In einer Patientenverfügung geht es eigentlich weniger darum, einen medizinischen Notfall zu regeln. Der Begriff „Notfall“ impliziert, dass menschliches Leben durch geeignete medizinische Maßnahmen gerettet werden kann. Dieses Ziel hat die Patientenverfügung aber gerade nicht im Blick.

Mit einer schriftlichen Patientenverfügung können Patientinnen und Patienten für den Fall ihrer Entscheidungsunfähigkeit in medizinischen Angelegenheiten vorsorglich festlegen, dass in einer bestimmten Situation bestimmte medizinische Maßnahmen durchzuführen oder zu unterlassen sind. Damit wird sichergestellt, dass der Patientenwille umgesetzt wird, auch wenn er in der aktuellen Situation nicht mehr geäußert werden kann.  Jeder volljährige und einwilligungsfähige Bürger kann eine Patientenverfügung verfassen. Mehr zur 'Einwilligungsfähigkeit' siehe unten - am Ende des Artikel

Und vorab zur Klarstellung ...

Eine Halskette oder Tattoo mag man mögen oder nicht hilfreich für Betroffenen, Helfer und Ärzte ist aber nur ein eindeutig, schnell auffindbarer Ort wo die Patientenverfügung oder wenn man eine DNR-Anordnung verfassen will, eine Patientenverfügung ist jedem dringend angeraten, zu finden ist - das wäre zum Beispiel ein entsprechender Hinweis über eine Patientenverfügung in der Geldbörse, dort wäre dann auch ein Organspendeausweis, Info über Allergien, Blutgruppe, und ist in den meisten Fällen ausreichend und sinnvoll. Eine Halskette oder Tattoo als letzte Willenserklärung ist alles andere als eindeutig und eher verwirrend - da weder ein eindeutig, zweifelsfreier, noch aktueller oder ein situativer Ausdruck des Patientenwunsch ist.

DNR

Do-not-resuscitate-Anordnung, kurz DNR-Anordnung - „Verzicht-auf-Wiederbelebung”-Anordnung

Eine DNR („Do-not-resuscitate“), auch bekannt als Code oder Erlaubnis zum natürlichen Tod, ist eine schriftliche oder mündliche Anordnung, die darauf hinweist, dass eine Person keine kardiopulmonale Wiederbelebung (CPR) erhalten möchte. Manchmal verhindert es auch andere medizinische Eingriffe. Neben der DNR gibt es auch die DNI einer Anordnung nicht zu intubieren. Der rechtliche Status und die Prozesse bei DNR-Bestellungen variieren von Land zu Land.
Eine "Nicht-Wiederbelebungsanordnung" ( DNR)„Verzicht-auf-Wiederbelebung”-Anordnung, ist ein Dokument, das Ärzte, Pflegepersonal und sonstige medizinischen Notfallhelfer anweist, was diese unterlassen sollten, wenn eine Person einen Atemstillstand hat oder der Herzrhythmus lebensbedrohlich ist. Es kann auch Therapiebegrenzungen enthalten, z. B. welche Methoden zur Wiederbelebung vermieden werden sollten. Ähnlich der Patientenverfügung.

In dieser DNR können oder sollten Aspekte erwähnung finden wie:

• Kardiopulmonale Wiederbelebung (CPR) - Manuelle Druckmassage und Mund-zu-Mund-Beatmung zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs und der Sauerstoffversorgung der Lungen.
• Defibrillation - Elektroschockbehandlung des Herzens zur Wiederherstellung eines normalen Herzschlags.
• Künstliche Beatmung (Beatmungsschlauch und –maschine) - Zur Beatmung einer bewusstlosen Person
• Medikamente - Die Verabreichung von Medikamenten zur Wiederherstellung einer effektiven Herzrate und Verbesserung der Durchblutung der wichtigsten Organe. Wenn ein medizinisches Implantat eingesetzt wurde, verhindert dies keine Verfahren und Eingriffe und verkompliziert auch keine Behandlung, die nach der DNR-Order als geeignet erscheint.

Die Entscheidung eine schriftliche DNR-Order aufzusetzen, muss von Ihnen oder Ihrer Familie in Rücksprache mit Ihrem Arzt ausgehen. 

Problematisch wie auch bei der Patientenverfügung sind Exaktheit, Gültigkeit, und Gültigkeitsdauer.

Es ist immer anzustreben eine DNR-Entscheidung, wie auch eine Patientenverfügung, in einer möglichst stabilen Situation und ohne Zeitdruck zu treffen. 

Nur zur Begriffsklärung man darf die begrifflichkeiten eines Wunsch, Willen einer DNR nicht vertauschen mit der DNR-Anordnung

Voraussetzungen für eine DNR-Anordnung die IMMER durch einen Arzt getroffen werden muss

Bevor ein Arzt eine DNR-Anordnung verfassen kann, sind je nach Situation, Grundlage der Anordnung unterschiedliche Voraussetzungen zu überprüfen.

Ich nennen einige Punkte die die Ärztin / der Arzt nicht widerlegbar zu klären hat.

Dies ist zuallererst: Ist der geäußerte Patientenwunsch auf die gegenwärtige Situation anwendbar?

Aktueller Patientenwunsch - und was dabei beachtet werden muss

• Aktuelle und gegenwärtig einwilligungsfähig des Patienten. Sprich ist der Mensch in der aktuellen, gegenwärtige Situation befähigt über alle Aspekte und Folgen entscheiden zu können. Ist der Patient über Therapieoptionen und Prognose ausreichend aufgeklärt?
• Und hat der Patient alle Informationen verstanden und deren Konsequenzen?
• Basiert die Entscheidung auf einer wohl begründeten, rationalen Einschätzung der Situation und ist die Patientenentscheidung nicht ausschließlich situativ getroffen?
• Ist der geäußerte Patientenwunsch auf die gegenwärtige Situation anwendbar?

Patientenverfügung (die möglichst aktuell erstellt, erneuert oder gegengezeichnet wurde)

• Trifft die Patientenverfügung auf die konkrete Lebens-und Behandlungssituation sowie die darin indizierten Maßnahmen zu? Hat der Patient zum Zeitpunkt der Abfassung der Patientenverfügung die Vor- und
• Nachteile seiner Entscheidung beurteilen können, z.B. auf der Grundlage ärztlicher Beratung oder vor dem Hintergrund seiner persönlichen Werthaltungen?
• Gibt es seit der Abfassung der Patientenverfügung keine konkreten Anhaltspunkte für eine Willensänderung oder gar einen Widerruf der Patientenverfügung?

Mutmaßlichen Patientenwillen (Patient ist länger dem Arzt bekannt, es wurde über das Thema gesprochen, Angehörige und Partner wissen um den Patientenwillen und können dies ggf nachweisen)

• Gibt es konkreten Anhaltspunkte wie frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Patienten. Dabei sind insbesondere Äußerungen des Patienten gegenüber Ärzten, Pflegepersonal, vor-betreuendem Haus- oder Facharzt, Freunden und Angehörigen zu erfragen.

Und natürlich kann eine DNR-Anordnung auch auf Basis einer medizinischer Aussichtslosigkeit erfolgen. In unserer Rechtsordnung und auch im Ärzterecht hat der Wille des Patienten grundsätzlich Priorität.

Die oben genannten Kriterien sind allgemeinhin aber auch rechtlich in einer hierarchischen Ordnung anzusehen.  Der aktuell geäußerte Wille ist immer die Leitlinie und Leitausage für den Arzt / die Ärztin, Patientenverfügung oder mutmaßlicher Wille finden nur dann Anwendung, wenn der Patient nicht mehr einwilligungsfähig ist. Überdies, wenn nicht eigenständig vom Patienten, ist immer der / die Bevollmächtigten, Betreuer, Angehörige oder auch gesetzliche Vertreter des Patienten hinzuzuziehen. Dies läßt mich erneut auf die Wichtigkeit von Patientenverfügungen und weiteren Vollmachten hinweisen.

Die ärztliche medizinische Entscheidungen, Behandlungen und Therapien gründet sich auf medizinische Indikation und dem Patientenwillen. Die Bundesärztekammer schreibt in der Berufsordnung Ärztinnen und Ärzte eine ausdrückliche Respektierung der Interessen, Wünsche und Rechte des Patienten vor (§ 7 Abs. 1 MBO-Ä).

Mehr zur 'Einwilligungsfähigkeit' - Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit bzw. Einwilligungsunfähigkeit

Die Einwilligungsfähigkeit ist bei erwachsenen Patienten die Regel und die Unfähigkeit zur Einwilligung die Ausnahme. Im Regelfall muss der Arzt also gerade nicht die Einwilligungsfähigkeit feststellen. Erst wenn der Arzt konkrete Anhaltspunkte dafür hat, dass die Einwilligungsfähigkeit des Patienten fehlen könnte, darf und muss er sie prüfen. Psychische Störungen (z. B. Delir, Demenz, Psychose, Manie, Depression) oder kognitive Beeinträchtigungen können Einfluss auf die Einwilligungsfähigkeit haben. Das Vorliegen einer solchen Störung oder Beeinträchtigung ist aber für sich genommen kein Grund, dem betreffenden Patienten die Einwilligungsfähigkeit abzusprechen. Hinzutreten müssen vielmehr weitere Umstände, welche dazu führen, dass im Einzelfall die Einsichts- oder Steuerungsfähigkeit des Patienten hinsichtlich der konkreten Maßnahme ausgeschlossen ist. Die Einwilligungsfähigkeit ist außerdem unabhängig davon, ob der Patient dem ärztlich vorgeschlagenen Vorgehen zustimmt oder nicht. Der Patient hat sogar ein Recht auf „unvernünftige“ Entscheidungen.