Weg zur Freiverantwortlichkeit - Teil 3 - Wie prüfen Ärztinnen und Ärzte die Freiverantwortlichkeit?

Nachdem ich in den beiden vorhergehenden Beiträgen erläutert habe, warum Freiverantwortlichkeit bereits lange vor einem möglichen Gutachten entsteht und worin sich eine ärztliche Bescheinigung von einem Gutachten unterscheidet, möchte ich nun die eigentliche Frage beantworten.

Wie wird Freiverantwortlichkeit in der Praxis überhaupt geprüft?
Viele Menschen stellen sich darunter ein einzelnes Gespräch oder einen kurzen psychiatrischen Test vor. Tatsächlich ist eine sorgfältige Prüfung deutlich umfangreicher, was meine Leser des zweiten Artikel sicherlich bereits erahnt haben. Sie besteht in der Regel aus mehreren Gesprächen, wenn mir auch einige Fälle die alle den Freitodweg gegangen sind die nur ein oder zwei Gespräche hatten, medizinischen Einschätzungen und einer nachvollziehbaren Dokumentation.
Das Ziel ist dabei immer dasselbe: Nicht die Entscheidung eines Menschen zu bewerten, hier besteht bei den meisten Sterbewilligen ein Missverständnis, sondern festzustellen, ob diese Entscheidung frei, ernsthaft, dauerhaft und eigenverantwortlich getroffen wurde.

Der typische Ablauf einer Prüfung
Auch wenn es in Deutschland derzeit keine gesetzlich vorgeschriebene Vorgehensweise gibt, und ich auch bei den Ärzteverbänden keine vorgeschriebene Vorgehensweise finden konnte, haben sich in der Praxis bestimmte Sorgfaltsstandards entwickelt.

1. Vorbereitung
Vor dem ersten Gespräch verschafft sich die Ärztin oder der Arzt einen Überblick über die medizinische Situation. Dazu gehören beispielsweise:

• bisherige Erkrankungen
• Krankenhausberichte
• Medikamentenpläne
• neurologische oder psychiatrische Vorbefunde
• bisherige Gespräche und Dokumentationen

Bereits hier zeigt sich, welchen großen Vorteil eine über Jahre dokumentierte ärztliche Begleitung haben kann.

2. Das persönliche Gespräch
Im Mittelpunkt steht immer das persönliche Gespräch. Dabei geht es nicht darum, den Wunsch nach einer Freitodbegleitung zu bewerten oder gar zu beeinflussen. Gesprächsoffenheit. Vielmehr soll verstanden werden, ...

• weshalb der Wunsch entstanden ist,
• wie lange er bereits besteht,
• ob Alternativen bedacht und abgewogen wurden,
• ob die Entscheidung nachvollziehbar begründet werden kann.

Ein solches Gespräch dauert deutlich länger als eine normale ärztliche Konsultation. Unter einer Stunde ist mir kein Gespräch bekannt.

3. Prüfung der Entscheidungsfähigkeit
Ein wesentlicher Bestandteil ist die Beurteilung der Einsichts- und Urteilsfähigkeit. Dabei wird unter anderem geprüft, ...

• versteht die betroffene Person die Endgültigkeit ihrer Entscheidung?
• kann sie Vor- und Nachteile gegeneinander abwägen?
• erkennt sie mögliche Alternativen?
• kann sie ihre Entscheidung nachvollziehbar begründen?

Ebenso wird geprüft, ob psychische Erkrankungen oder neurologische Einschränkungen die freie Willensbildung beeinflussen könnten. Wer die Listen der oben genannten Bullet-Points gelesen hat, dem ist aufgefallen, dass es Überlappungen der Frageinhalte gibt und die Punkte aus verschiedenen Perspektiven betrachtet werden, begutachtet werden müssen.

4. Prüfung der Freiwilligkeit
Ein weiterer Schwerpunkt ist die Frage, ob äußerer Druck besteht. Ärztinnen und Ärzte achten deshalb beispielsweise auf Hinweise, ...

• dass Angehörige Einfluss nehmen,
• dass finanzielle Sorgen eine wesentliche Rolle spielen,
• dass sich Betroffene als Belastung empfinden,
• oder dass soziale Abhängigkeiten die Entscheidung beeinflussen könnten.

Deshalb finden Gespräche häufig und bzw. oder einige Gespräche, zumindest teilweise ohne Angehörige statt.

5. Gespräche über Alternativen
Zur Freiverantwortlichkeit gehört immer auch eine informierte Entscheidung. Deshalb werden regelmäßig Themen angesprochen wie ...

• palliativmedizinische Möglichkeiten,
• Schmerztherapie,
• Hospizversorgung,
• psychosoziale Unterstützung,
• weitere Behandlungsoptionen.

Es geht nicht darum, jemanden umzustimmen. Es geht darum sicherzustellen, dass die Entscheidung trotz Kenntnis dieser Möglichkeiten getroffen wird.

6. Wiederholte bzw frühzeitige Gespräche

Gerade dieser Punkt wird häufig unterschätzt. Freiverantwortlichkeit lässt sich selten in einem einzigen Termin sicher beurteilen. Deshalb erfolgen in vielen Fällen mehrere Gespräche über Wochen oder Monate. Erst dadurch kann festgestellt werden, ...

• ob der Wunsch konstant bleibt,
• ob neue Entwicklungen die Entscheidung verändern,
• oder ob es sich lediglich um eine vorübergehende Krisensituation gehandelt hat.

Genau deshalb habe ich in den vorherigen Beiträgen und auf meinem Blog in so vielen Artikeln so viel Wert auf die frühzeitige ärztliche Begleitung gelegt.

Eine praktische Checkliste

Unabhängig davon, ob später eine Bescheinigung oder ein Gutachten erstellt wird, werden typischerweise folgende Punkte geprüft:

Grundvoraussetzungen 

• Volljährigkeit
• Orientierung zu Zeit, Ort, Person und Situation
• Ausreichende kognitive Fähigkeiten
• Keine akute Intoxikation

Einsichtsfähigkeit

• Verständnis der Endgültigkeit der Entscheidung
• Kenntnis der Folgen
• Realistisches Verständnis der eigenen Situation
• Kenntnis möglicher Alternativen

Urteilsfähigkeit

• Willensfreiheit
• Psychiatrische Beurteilung
• Stabilität

Dokumentation

• Abwägen von Argumenten
• Nachvollziehbare Begründung
• Keine erheblich verzerrte Realitätswahrnehmung
• Keine krankheitsbedingte Einschränkung der Entscheidungsfähigkeit
• Keine Fremdbestimmung
• Kein familiärer Druck
• Keine Manipulation
• Keine akute Krisenentscheidung
• Keine akute Psychose
• Keine schwere Depression mit aufgehobener Entscheidungsfähigkeit
• Gegebenenfalls psychiatrische Mitbeurteilung
• Gegebenenfalls neurologische Mitbeurteilung
• Wiederholte Willensäußerung
• Längerer Beobachtungszeitraum
• Konsistente Begründung
• Keine erheblichen Schwankungen
• Gesprächsprotokolle
• Aufklärung dokumentiert
• Ärztliche Einschätzung begründet
• Nachvollziehbare Verlaufsdokumentation

Wie sieht eine Bescheinigung aus?

Viele Betroffene suchen nach einem offiziellen Formular. Ein solches gibt es jedoch nicht. Bescheinigungen werden grundsätzlich frei und individuell formuliert und orientieren sich an den individuellen Anforderungen der Rechtsprechung sowie an den medizinischen Sorgfaltspflichten. Bescheinigungen enthalten typischerweise:
Angaben zur untersuchten Person, Zeitraum der Begleitung. Anzahl der Gespräche. ärztliche Einschätzung der Entscheidungsfähigkeit. Beurteilung der Freiverantwortlichkeit, sowie logischerweise wie für eine Bescheinigung üblich Qualifikation des Ausstellenden, Datum und Unterschrift
Ein Gutachten enthält dieselben Inhalte, beschreibt diese jedoch wesentlich ausführlicher und begründet die Schlussfolgerungen im Detail.

Praktische Hinweise für Betroffene
Aus meiner Sicht gibt es einen Rat, der gar nicht oft genug ausgesprochen werden kann. Warten Sie nicht, bis eine Freitodbegleitung unmittelbar bevorsteht. Sprechen Sie frühzeitig mit Ihrem Hausarzt und den behandelnden Fachärztinnen oder Fachärzten über Ihre Gedanken und Wünsche. Bitten Sie darum, diese Gespräche zu dokumentieren. Informieren Sie ihren Ärzten über ihre Patientenverfügung. Vollmachten und übergeben Sie ihrem Arzt auch ihren Lebensbericht einen Persönlicher Brief zu ihrem Wunsch (siehe hierzu auch: Hilfe zur Sterbebegleitung finden - Lebensbericht - Persönlicher Brief(e) )

Je länger ein solcher ärztlicher Begleitprozess andauert, desto besser lässt sich später nachvollziehen, dass der Wunsch nicht spontan entstanden ist, sondern Ausdruck einer über längere Zeit gereiften und eigenverantwortlichen Entscheidung ist, und lässt auch eine womögliche Ambivalenz richtig für den Einzelnen einordnen.

Hinweise für Ärztinnen und Ärzte
Auch für Ärztinnen und Ärzte kann eine frühzeitige Dokumentation hilfreich sein. Sie schafft Transparenz, erleichtert die spätere Beurteilung der Freiverantwortlichkeit und kann – insbesondere bei langjährig begleiteten Patientinnen und Patienten – eine wichtige Grundlage für eine spätere Bescheinigung oder ein Gutachten bilden. ein weiterer Nebeneffekt ist es, Ärzte und Ärztinnen kommen mit dem Thema regelmäßig in Kontakt und können sich dann so sporadisch dem Thema nähern oder gar anfreunden.
Bei diesen frühen Gesprächen geht es nicht darum, eine Entscheidung vorwegzunehmen. Es geht vielmehr darum, den Entscheidungsprozess professionell zu begleiten, Veränderungen wahrzunehmen und die Entwicklung nachvollziehbar zu dokumentieren. Und wie ich oben schrieb für alle Seiten ins Bewusstsein zu rücken.

Mein Fazit und Sichtweise
Die Prüfung der Freiverantwortlichkeit ist weit mehr als das Ausfüllen eines Formulars oder das Verfassen eines Gutachtens. Sie ist ein medizinischer, ethischer und menschlicher Begleitprozess.
Je früher dieser beginnt und je sorgfältiger er dokumentiert wird, desto tragfähiger wird am Ende die ärztliche Einschätzung sein.
Vielleicht sollte deshalb künftig weniger darüber diskutiert werden, ob eine Bescheinigung oder ein Gutachten erforderlich ist.
Wichtiger erscheint mir die Frage, wie wir Betroffene frühzeitig begleiten können, damit ihre Freiverantwortlichkeit im entscheidenden Moment nicht erst gesucht werden muss, sondern bereits über einen längeren Zeitraum nachvollziehbar dokumentiert wurde.

Zum Vierten Teil der Serie zur Freiverantwortlichkeit